РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕЖДУ ИБС И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ ИМЕЕТ
1) коронарография (+)
2) возраст и пол больного
3) высокий уровень липидов в плазме
4) эхокардиография
Решающим методом в разграничении ишемического поражения миокарда и дилатационной кардиомиопатии является коронарография: она напрямую показывает наличие/степень стенозов коронарных артерий, определяет сосудистый субстрат ишемии и позволяет исключить значимое атеросклеротическое поражение при подозрении на некоронарогенную дилатацию. Ни возраст/пол, ни уровень липидов, ни даже эхокардиография не дают столь однозначного ответа: Эхо выявляет дилатацию и снижение фракции выброса, но не указывает на причину; липиды и демография — лишь факторы риска, а не критерий диагноза.
| Критерий | Ишемическая болезнь сердца (ИБС) | Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) | Комментарий для дифференциации |
|---|---|---|---|
| Коронарография | Гемодинамически значимые стенозы/окклюзии | Отсутствуют значимые стенозы (или минимальные) | Золотой стандарт разграничения причин |
| ЭхоКГ: локальные нарушения | Чаще регионарные гипо-/акинезии в бассейне поражённой артерии | Глобальная гипокинезия без чёткой регионарности | Полезно, но не окончательно без коронарографии |
| Размеры камер сердца | Могут быть увеличены, но не всегда выраженно | Выраженная дилатация ЛЖ (часто и ЛП) | ДКМП даёт раздутое сердце |
| Фракция выброса (ФВ) | Снижена при ишемической дисфункции/рубцах | Сильно снижена, часто пропорционально дилатации | Степень снижения неспецифична |
| Боль в груди/стенокардия | Часто типичная, нагрузочно-зависимая | Обычно отсутствует или атипична | Симптом ориентирует, но не доказывает |
| Факторы риска (липиды, курение и т.д.) | Часто выражены | Могут быть, но связи прямой нет | Это лишь фон, а не диагноз |
| МКТ/КТ-коронарография | Обнаруживает кальциноз/стенозы | Чаще без значимых стенозов | Неиvasive альтернатива для отбора |
| МРТ сердца с контрастом | Позднее контрастирование субэндокардиально/трансмурально по бассейнам артерий | Нон-ишемический паттерн (мезо-/субэпикардиально, пятнистый) | Характер рубцевания помогает, но коронарография решает судьбу |
| Нагрузочные тесты/ишемия | Положительные по ишемии | Обычно отрицательные или неспецифичные | Маркер функциональной ишемии |
| Ответ на антиангинальные препараты | Часто хороший (нитраты, бета-блокаторы) | Ограниченный, акцент на ХСН-терапии | Косвенный признак |
| Электрокардиограмма | Ишемические изменения, Q-зубцы/блоки при перенесённом ИМ | Неспецифические изменения, проводимость/аритмии | Не позволяет окончательно различить |
| Терапевтическая тактика | Рассмотрение реваскуляризации (ЧКВ/АКШ) + ХСН-терапия | Оптимальная ХСН-терапия, лечение причины (миокардит, токсич.) | Выбор стратегии зависит от наличия стенозов |
Итог: для однозначного ответа требуется визуализация коронарного русла — именно она подтверждает ИБС или исключает её в пользу ДКМП.