ЭКСКРЕЦИЯ ЛЕКАРСТВ С НИЗКИМ МОЛЕКУЛЯРНЫМ ВЕСОМ ПРОИЗВОДИТСЯ В ОСНОВНОМ
1) почками (+)
2) желчным пузырем
3) легкими
4) железами кожи
Верно: основным путём выведения лекарств с низкой молекулярной массой являются почки. Они обеспечивают тройной механизм клиренса: клубочковую фильтрацию (свободная, несвязанная с белками фракция), активную канальцевую секрецию в проксимальных канальцах (переносчики OAT/OCT для анионов и катионов) и пассивную/пищеную реабсорбцию в дистальных отделах, зависящую от липофильности и степени ионизации молекулы. На реабсорбцию влияет pH мочи: ионизированные (водорастворимые) формы хуже возвращаются в кровь и выводятся быстрее; подщелачивание мочи ускоряет элиминацию слабых кислот (напр., салицилатов), а подкисление — слабых оснований.
Клинически это важно при почечной недостаточности: снижается GFR и канальцевая секреция, что требует коррекции доз (увеличение интервалов или уменьшение дозировки) для многих водорастворимых препаратов и их метаболитов. В отличие от почек, желчное выведение преобладает у более крупных и полярных конъюгатов (часто с массой >500 Да) с возможной энтерогепатической циркуляцией; лёгкие выводят летучие вещества (ингаляционные анестетики), а потовые/сальные железы и слюна дают лишь незначимый вклад.
| Путь экскреции | Типичные субстанции | Ключевые механизмы | Факторы, влияющие на клиренс | Клинические примечания |
|---|---|---|---|---|
| Почки (основной для низкой ММ) | Большинство водорастворимых препаратов и метаболитов (напр., бета-лактамы, гликозиды, сульфаты/глюкурониды) | Клубочковая фильтрация, OAT/OCT-секреция, пассивная/рН-зависимая реабсорбция | GFR, связь с белками, pH мочи, конкуренция за переносчики, возраст/СКФ | Требует коррекции доз при ХБП; возможны лекарственные взаимодействия (пробенецид и др.) |
| Желчь/печень | Полярные конъюгаты с более высокой ММ (глюкурониды, некоторые антибиотики) | Транспортеры желчных солей и органических анионов в гепатоцитах | Функция печени/холестаз, масса и полярность молекулы, активность транспортеров | Энтерогепатическая циркуляция может удлинять T1/2; холестаз снижает выведение |
| Лёгкие | Летучие анестетики, газы | Экскреция по концентрационному градиенту через альвеолы | Минутная вентиляция, растворимость в крови/жирах | Быстрое выведение после прекращения ингаляции; зависимость от дыхания |
| Кожа (пот/сальные железы) | Следовые количества некоторых лекарств и метаболитов | Диффузия в секрет | Кровоток кожи, потоотделение | Клиренс минимален; диагностическое значение (тесты/запах) возможно |
| Слюна | Некоторые слабые основания/кислоты | Диффузия/ионная ловушка | pH слюны, липофильность | Не значимо для элиминации; удобно для мониторинга |
| Молоко | Липофильные, слабые основания | Ионная ловушка (pH молока ниже плазмы) | Липофильность, pKa, белковое связывание | Риски для грудного ребёнка; оценивать L1–L5 категории и дозу |
| Кишечник (прямая экскреция) | Некоторые неизменённые вещества и конъюгаты | Секреция в просвет, микробная деглюкуронизация | Микробиота, мотилика, желчевыделение | Может приводить к двойным пикам концентрации (рециркуляция) |
| Почки: влияние pH | Слабые кислоты (аспирин), слабые основания (амфетамины) | Ионизация по Хендерсону–Хассельбальху | Щелочная моча ↑выведение кислот; кислая моча ↑выведение оснований | Используется при интоксикациях (напр., щелачивание мочи при салицилатах) |