ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА, ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ, СУХИЕ, СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) пневмоторакса
2) приступа бронхиальной астмы (+)
3) тромбоэмболии легочной артерии
4) сердечной астмы
Правильный вариант — приступ бронхиальной астмы. Для него типично затруднение выдоха из-за бронхоспазма, отёка слизистой и скопления вязкой мокроты: это удлиняет фазу выдоха и даёт сухие свистящие хрипы (sibilant wheeze), слышные на расстоянии. Больной инстинктивно принимает вынужденное положение (часто треножник : сидя, опираясь руками), подключает вспомогательные мышцы, грудная клетка раздута, выдох свистящий; при перкуссии может быть коробочный оттенок.
Отличают это от других ургентных состояний так: при пневмотораксе чаще внезапная колющая боль и одностороннее ослабление дыхания; при ТЭЛА — внезапная одышка с тахикардией и плевритической болью, а хрипов может и не быть; при сердечной астме преобладает инспираторная одышка с ортопноэ и влажными хрипами/крепитацией, нередко пенистая розовая мокрота. Именно сочетание экспираторной одышки, вынужденной позы и сухих свистов указывает на бронхиальную обструкцию.
| Состояние | Тип одышки | Аускультация | Боль в груди | Поза/наружные признаки | Перкуссия | Оксигенация/пульс | Подсказки диагностики | Неотложная тактика (кратко) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Бронхиальная астма (приступ) (верно) | Экспираторная, удлинённый выдох | Сухие свистящие хрипы, диффузные; возможна немая грудная клетка при тяжёлом статусе | Обычно отсутствует или тупая | Вынужденная поза (треножник ), участие вспомогательных мышц | Коробочный оттенок | Часто сниженная SpO₂, тахикардия | Пикфлоуметрия↓, обратимость обструкции на β₂-агонист | Ингаляц. β₂-агонисты, антихолинергики, О₂, системные ГКС при необходимости |
| Пневмоторакс | Острое нарастание одышки | Ослабление/отсутствие дыхания на стороне поражения | Внезапная плевритическая боль | Асимметрия грудной клетки; при напряжённом — набухание яремных вен | Гиперрезонанс односторонний | SpO₂↓, при напряжённом — гипотензия | Отсутствие лёгочного рисунка на рентгене; УЗИ: barcode sign | Декомпрессия/дренирование плевры, О₂ |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная, часто смешанная | Часто без хрипов; возможны крепитации | Плевритическая, возможна кровохарканье | Тахипноэ, тахикардия, признаки ТГВ | Без особенностей | Гипоксемия, иногда ↓CO₂ | D-димер↑, КТ-ангио+, ЭКГ: S₁Q₃T₃/правое сердце | Антикоагуляция, тромболизис по показаниям, О₂ |
| Сердечная астма (левожелудочковая недостаточность) | Чаще инспираторная, ортопноэ, пароксизмальная ночная | Влажные хрипы/крепитация; возможен кардиальный свист | Тяжесть/сдавление за грудиной при ИБС | Отеки, хрипы базально, набухшие вены шеи | Тупость снизу при выпоте | SpO₂↓, возможна гипертензия или гипотензия | BNP/NT-proBNP↑, рентген: застой/кардиомегалия | О₂, диуретики, вазодилататоры, лечение ОДСН |
Итого: сочетание удлинённого выдоха, свистящих сухих хрипов и вынужденной позы — классика бронхиальной обструкции при астме.