ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ, ЗАПОЛНЯЕМОЙ НА ПАЦИЕНТА, ЯВЛЯЕТСЯ
1) амбулаторная карта (+)
2) направление на консультацию к смежному специалисту
3) температурный лист
4) паспорт здоровья
В клинической практике первичным документом, с которого начинается ведение истории пациента в поликлинике, является амбулаторная карта: в неё вносятся анкетные данные, жалобы, анамнез, осмотр, диагнозы, назначения и результаты наблюдения. Это базовая точка входа учёта, на которую затем ссылаются все последующие записи и вложения (заключения, результаты исследований, выписки).
Направление к смежному специалисту, температурный лист и паспорт здоровья относятся к сопроводительным или вспомогательным формам: они отражают отдельные аспекты маршрутизации или мониторинга, но без амбулаторной карты не формируют самостоятельную первичную историю болезни.
| Форма документа | Статус | Назначение | Кто заполняет | Когда оформляется | Ключевые элементы |
|---|---|---|---|---|---|
| Амбулаторная карта (история здоровья в поликлинике) | Первичная (верный ответ) | Базовая фиксация данных пациента и всех контактов с врачом | Врач/фельдшер регистратуры и приёма | При первом обращении; ведётся на каждом визите | Анкета, жалобы, анамнез, осмотр, диагноз, назначения, динамика |
| История болезни стационарная | Первичная (в стационаре) | Полный учёт госпитализации | Лечащий врач стационара | При поступлении в стационар | Данные поступления, дневники, консилиумы, выписной эпикриз |
| Журнал регистрации посещений | Учётно-реестровая | Статистический и юридический учёт приёмов | Регистратура/медсестра | Каждое посещение | Дата, ФИО, подразделение/врач, причина обращения |
| Направление на консультацию | Сопроводительная | Маршрутизация к смежному специалисту/в ЛПУ | Врач, направляющий пациента | По показаниям | Цель направления, предварительный диагноз, перечень вопросов |
| Температурный лист | Вспомогательная | Графическое наблюдение за витальными показателями | Палатная медсестра/врач | Во время лечения, чаще в стационаре | T°, пульс, АД, дыхание, диурез, графики |
| Паспорт здоровья /профиль профилактики | Информационно-сводная | Сбор факторов риска и результатов скрининга | Врач/медсестра профилактического приёма | При диспансеризации/профосмотре | Анкета факторов риска, рекомендации по образу жизни |
| Информированное добровольное согласие | Юридическая | Подтверждение информированности и согласия на вмешательство | Пациент и врач | Перед диагностикой/лечением | Описание процедур, рисков, альтернатив, подписи |
| Лист назначений | Операционно-вспомогательная | Фиксация лекарственных и процедурных назначений | Врач; исполнение — медсестра | После постановки диагноза/плана лечения | Препарат, доза, путь, кратность, сроки, отметки о выполнении |