ШОК ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ
1) гемотрансфузионный
2) кардиогенный
3) травматический (+)
4) анафилактический
При множественных переломах ведущим является травматический шок: его запускают массивный болевой импульс, кровопотеря (в т.ч. из костномозгового канала и размятых мягких тканей), третье пространство с плазмопотерей и каскад медиаторов воспаления. Это приводит к относительной и абсолютной гиповолемии, спазму и стазу в микрососудистом русле, нарушению перфузии жизненно важных органов и прогрессирующей тканевой гипоксии.
Клинически ранние признаки — беспокойство/тревога, бледная холодная кожа, тахикардия, олигурия, затем падение АД и оглушение; при длинных трубчатых костях возможен риск жировой эмболии. Неотложно: остановка наружного кровотечения (давящая повязка/жгут по правилам), бережная иммобилизация, адекватная анальгезия, кислород, согревание, две крупные венозные линии, начальная инфузия сбалансированных кристаллоидов с целями перфузии (пермиссивная гипотензия при продолжающемся кровотечении, кроме ЧМТ), ранняя гемотрансфузия по показаниям, лабораторный и УЗ-контроль, коррекция коагулопатии и лечение причины.
| Вид шока | Типовой триггер | Начало | Ключевые признаки | Первичные действия (15–30 мин) | Что помогает дифференцировать |
|---|---|---|---|---|---|
| Травматический | Множественные переломы, размозжение тканей, кровопотеря | Минуты–часы | Бледность, холодный пот, тахикардия, гипотензия, олигурия; возможна ЖЭ синдром | Кровоостановка, иммобилизация, О₂, согревание, кристаллоиды, ранняя кровь/ПСИ, коррекция коагулопатии | Очаг травмы, скрытая кровопотеря (таз/бедро), FAST/КТ, лактат >2 ммоль/л |
| Гемотрансфузионный | Несовместимое переливание крови/ППК | Остро, в ходе трансфузии | Лихорадка, озноб, боль в пояснице/груди, гипотензия, гемоглобинурия | Немедленно остановить переливание, поддержка гемодинамики, диурез, лабораторный контроль гемолиза | Связь с началом трансфузии, пробы на совместимость, свободный Hb, билирубин |
| Кардиогенный | ОКС, тяжелая аритмия, тампонада | Минуты–часы | Холодная, влажная кожа, одышка, влажные хрипы, высокий JVP, низкий пульсовой АД | О₂, осторожная инфузия, инотропы/вазопрессоры по показаниям, реперфузия при ОКС, УЗИ сердца | ЭКГ/тропонины, эхокардиография, признаки застоя в малом круге |
| Анафилактический | Лекарство, укус, латекс, пища | Секунды–минуты | Крапивница/ангиоотек, бронхоспазм, стридор, гипотензия | Адреналин в/м, О₂, позиция, кристаллоиды, антигистаминные и ГКС как дополнение | Аллергический анамнез, кожные проявления, быстрый ответ на адреналин |
| Ключевые цели терапии | Обеспечить перфузию (MAP ≥65 мм рт.ст. или клинические эквиваленты), остановить источник, восстановить ОЦК, поддержать дыхание и согревание, предупредить коагулопатию и осложнения. | ||||