В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА МЕДСЕСТРА ЗАПОЛНЯЕТ
1) паспортную часть истории болезни и карты выбывшего из стационара
2) карту выбывшего из стационара
3) бланки направлений на лабораторные исследования
4) карту стационарного больного (+)
В приёмном покое первым юридически значимым документом, который оформляет медсестра, является Карта стационарного больного . В неё вносят идентификационные данные, дату и время поступления, отделение/койку, первичные жизненные показатели, сведения об аллергии, рисках (падения, инфекции), пометки о маркировке пациента (браслет/штрих-код) и передачу смене. Именно эта карта запускает стационарный маршрут и служит основой для дальнейших назначений и протоколов ухода.
Направления в лабораторию формируются после врачебного назначения; паспорно-регистрационная часть истории болезни уточняется и дополняется в ходе оформления; Карта выбывшего из стационара создаётся при выписке для статистики. Поэтому корректный выбор — оформление карты стационарного больного в приёмном отделении.
Правильный ответ: 4) карта стационарного больного.
| Документ | Когда оформляется | Кто обычно заполняет | Ключевые разделы/поля | Примечания |
|---|---|---|---|---|
| Карта стационарного больного | Сразу при поступлении | Медсестра приёмного отделения | Идентификация, дата/время, отделение/койка, Vitals, аллергия, риски, браслет/штрих-код | Обязательный стартовый документ (верный ответ) |
| Паспортная часть истории болезни | При поступлении/в первые часы | Регистратор/медсестра, при необходимости врач | ФИО, дата рождения, адрес, страховой полис, паспортные данные, контакты | Может дополняться по мере уточнения |
| История болезни (раздел врача) | В день поступления/первые 24 часа | Лечащий врач | Жалобы, анамнез, объективный статус, предварительный диагноз | Подписи врача и пациента |
| Информированное согласие | Перед вмешательствами/в день поступления | Пациент и врач; медсестра — свидетель | Вид вмешательства, риски, согласие/отказ | Форма по утверждённому шаблону |
| Лист назначений | С момента госпитализации | Врач (назначает), медсестра (исполняет) | Препараты, дозы, путь введения, режимы, отметки исполнения | Юридически значимый журнал |
| Направления на лабораторные исследования | После врачебного назначения | Врач (оформляет), медсестра (регистрирует/маркирует) | Вид анализа, время взятия, идентификаторы, приоритет | Чаще через ЛИС; не оформляется впрок |
| Консультации смежных специалистов | По показаниям | Врач/регистратор | Цель консультации, срок выполнения | Отражается в истории болезни |
| Транспортный/сопроводительный лист | При переводе | Медсестра/врач | Состояние, доступы, дренажи, кислород, риски | Обеспечивает преемственность |
| Карта выбывшего из стационара | При выписке | Лечащий врач/статистик | Итоговый диагноз, исход, МКБ-код, длительность, рекомендации | Статистическая отчётность |
| Отметки по инфекционному контролю | При поступлении и по показаниям | Медсестра/врач | Изоляция, носительство, эпидрежим | Цветовая/визуальная маркировка рисков |
| Оценка риска падения (шкала Морзе) | На входе и динамически | Медсестра | Баллы риска, план профилактики | Влияет на план ухода |
| Оценка боли (NRS/ВАШ) | На входе и регулярно | Медсестра | Балльная оценка, цель по боли | Контроль эффективности терапии |